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                濟寧市第一人民醫院北院區--濟寧腫瘤醫院
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                濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表

                發布時間:2017-11-15   點擊次數:1268   來源:

                濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表(熱療放療)

                 

                住院時間:

                 

                 

                出院時間:

                濟慈醫療證編碼:

                患者姓名

                  性別

                年齡

                   民族

                 身份證號碼

                是否享受低保

                □是 □否

                是否享受醫保

                □是  □否

                家庭住址

                 

                聯系電話

                 

                所患病種

                 

                所在病區

                 

                住院號

                單項醫療費用總額(元)

                單項應報銷醫療費用(元)

                單項個人自費 (元)

                患者或委托人簽字確認

                新農合醫療報銷

                城鎮醫保報銷金

                 

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