關于在全市醫療保險綜合定點醫療機構實行醫療費用復合式結算辦法的通知

發布時間：2018-8-20 點擊次數：1657 來源：

各縣（市、區）人力資源和社會保障局、財政局、衛生局，兗礦集團勞動保險事業處，市直醫療保險各定點醫療機構：

為規范定點醫療機構服務行為，保障參保人員基本醫療需求，提高醫療保險基金使用效率，根據《濟寧市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（濟政發〔2000〕46號）、《濟寧市城鎮居民基本醫療保險辦法》（濟政發〔2008〕10號）和國家、省、市關于醫療保險費用結算有關要求，經研究確定，自2014年1月1日起，對在全市醫療保險綜合定點醫療機構發生的符合統籌基金支付范圍的住院、特殊疾病門診醫療費用，實行總額控制下的復合式結算辦法。現將有關問題通知如下。

一、基本原則

（一）以收定支原則。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，保障參保人員的基本醫療需求，促進醫療衛生資源的合理利用。

（二）科學合理原則。以定點醫療機構發生的歷史醫療費用和醫療保險基金預算為基礎，綜合考慮醫療成本上漲、基金收支、住院病人數量及疾病結構變化等情況，合理確定總額控制目標。

（三）公開透明原則。堅持公開、透明，在認真進行資金測算的基礎上，建立全市社會保險經辦機構、定點醫療機構共同參與、協調協商的工作機制。

（四）風險共擔原則。建立適度的“結余留用、超支分擔”激勵約束機制，提高定點醫療機構加強內部管理、控制不合理費用和提高醫療服務質量的積極性和主動性。

（五）強化管理原則。加大醫療保險監管力度，通過實施確保總額控制結算辦法，使參保人員醫療待遇得到有效保障，醫療服務水平不斷提高。

二、結算方式

社會保險經辦機構對定點醫療機構的醫療費用結算實行總額控制下的復合式結算辦法，即每年年初核準各定點醫療機構年度控制總額，日常以月為結算周期進行費用撥付，年終決算根據年度考核進行。

（一）總額控制

以醫療保險基金年度收支預算為基礎，以前兩年定點醫療機構統籌基金墊付額為依據，剔除不合理支出后，合理確定定點醫療機構的年度預算總額。

1、總量控制額度的確定。總量控制額度實行年初制定、年中調整、年終決算的辦法。每年年初，根據當年基金收支預算、上兩年度基金決算情況，預留當年異地就醫醫療費用和醫療保險費用控制風險儲備金后，合理確定該年度醫療費用控制總額。根據全市總量控制額度，結合各定點醫療機構的級別、類別、服務范圍以及承擔的診治任務等因素，細化各定點醫療機構的總額控制指標。總額控制指標包括住院費用和特殊疾病門診費用兩部分，其中定點醫療機構住院費用總控指標=[（總控年度前第二個年度住院醫療費用總額×該年度統籌率×30%+上年度醫療費用總額×該年度統籌率×70%）×70%+（上年度同級別醫療機構醫保病人平均住院費用×該醫院醫保住院人數×同級同類醫療機構統籌率）×30%]×105%；特殊疾病門診費用總控指標=[（總控年度前第二個年度特殊疾病門診費用總額×該年度統籌率×30%+上年度特殊疾病門診費用總額×該年度統籌率×70%）×70%+（上年度同級別醫療機構醫保病人特殊疾病平均醫療費用總額×特殊疾病定點人數×同級同類醫療機構統籌率）×30%]×105%。

2、風險金的提取。風險金按上年度基金收入的5%提取，累計提取不超過該年度基金收入的15%，主要用于應對基金超支的風險。

3、總額控制額度的調整。發生以下情形的，對定點醫療機構的總量控制額度進行相應調整：①開放床位大幅度增減的；②發生重組、兼并、破產、停業的；③被取消定點資格終止服務協議的；④其他需要調整預算額度的。調整總量控制額度，須經以下程序：定點醫療機構提出書面申請，并附有關資料；社會保險經辦機構有關科室在認真核實、充分論證的基礎上，提出調整意見，按程序匯報審批后方可進行調整。

（二）復合式結算

1、單病種結算。對診斷明確、診療過程差異不大、成本易于核算的病種或治療方式（以下稱單病種），實行單病種結算。單病種范圍及結算標準見附表。

2、按日均費用結算。對住院時間較長、治療方案相對穩定、每日費用相對平均的精神疾病，實行按日均定額費用結算。

根據我市實際，確定濟寧市精神病防治院的定額標準為170元/日，濟寧市榮復軍人醫院和三級綜合醫院精神科的定額標準為120元/日，其余醫療機構的定額標準為80元/日。

3、按服務項目結算。對病情危重、醫療費用較高的以下疾病，實行按服務項目進行結算：

（1）惡性腫瘤的手術、放療、化療、介入治療；

（2）尿毒癥；

（3）器官移植（腎、肝、心臟）；

（4）急性壞死型胰腺炎；

（5）腦出血手術治療。

對病情較重，住院費用高于普通定額5倍以上的其他疾病（單病種限額結算除外），由定點醫院提出書面申請，報社會保險經辦機構，有關科室提出意見，按程序審批后，可以按服務項目結算。

4、按人頭結算。符合《濟寧市城鎮基本醫療保險住院病種目錄》，且不適于按單病種、日均定額、服務項目結算的疾病，實行按住院人次進行定額結算。定額標準為上兩年定點醫院住院病人人均住院費用的平均值（不含離休人員醫療費用和產科醫療費用）。

5、其他。因爆發傳染病或自然災害等不可抗因素造成的醫療費用，實行單獨結算。住院期間或特殊疾病的外配處方及院外檢查、治療費用，由轉出定點醫療機構負責結算并納入控制總額。

三、結算程序

（一）撥付周轉金。為減輕定點醫療機構資金墊付壓力，社會保險經辦機構按上年度定點醫療機構墊付資金總額的15%于每年2月底向各定點醫療機構預撥周轉金。

（二）按月結算。將各定點醫療機構全年總控指標分攤至每個月份，每月10日前將當月的預算指標下達到定點醫療機構。社會保險經辦機構按照規定，每月對定點醫療機構報送的材料進行審核結算。定點醫療機構的實際墊付資金低于或等于預算指標的，扣除10%的預留保證金后其余資金撥付定點醫療機構；定點醫療機構實際墊付資金高于預算指標的，預算指標以內的部分，留取預算總額的10%作為預留保證金，其余部分撥付給醫療機構，超出預算總額以上的部分暫緩結算，年終進行清算。

（三）年度結算。預付資金有結余的，結余部分的50%結轉下一年度繼續使用，其余50%作為下一年度的預撥定額資金；年度費用超支的，根據基金結余及年度綜合考核情況分擔：超支10%（含）以內的，定點醫療機構負擔40%；超支10%-20%（含）的，定點醫療機構負擔60%；超支20%-30%（含）的，定點醫療機構負擔80%；30%以上的，全部由定點醫療機構負擔。

四、監督管理

各定點醫療機構要認真執行醫療保險政策，按照本通知要求落實結算辦法，并制定具體有效措施，控制醫療費用不合理增長；按照因病施治原則，嚴把入、出院標準，不得以任何理由和方式誘導病人，更不得推諉、拒收危重病人。對誘導病人就醫的，扣除有關醫療費用并追究有關人員責任。對因推諉病人延誤治療的，除追究當事人相應責任外，對定點醫院給予黃牌警告；造成嚴重后果的，直接取消定點資格。

各級社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構醫療服務行為的監管，嚴格控制次均住院費用、平均住院天數、日均費用、門診就診人頭、門診人次、門診次均費用以及住院人次與門診人次之比的年度增長率。對定點醫療機構住院費用和特殊疾病門診費用進行認真審核，對審核發現的不合理費用按比例給予扣除后，及時撥付定點醫療機構墊付資金。

人力資源社會保障部門會同財政、衛生等部門，加強對醫療費用總額控制結算辦法落實情況的監督檢查，有效控制不合理醫療費用，提高醫療保險基金的使用，促進全市醫療保險工作健康發展。

附件：單病種付費病種及費用標準

濟寧市人力資源和社會保障局

濟寧市財政局

濟寧市衛生局

2013年11月29日

附件1：

單病種付費病種及費用標準單位：元
序號	病種名稱	治療方式	療效	費用標準（元）			備注
序號	病種名稱	治療方式	療效	三級醫院	二級醫院	一級醫院	備注
1	細菌性痢疾	內科治療	治愈	2500	2200	1900
2	麻疹（并發癥）	內科治療	治愈	3000	2600	2100
3	流行性腮腺炎（并發癥）	內科治療	治愈	2800	2400	2000
4	猩紅熱	內科治療	治愈	2500	2200	1900
5	帶狀皰疹	內科治療	治愈	3600	3000	2500
6	急性病毒性肝炎	內科治療	好轉	9000	7200	4800
7	慢性肝炎（非抗病毒治療）	內科治療	好轉	8000	6800	5600
8	慢性肝炎（抗病毒治療）	內科治療	好轉	12000	10000	8500
9	肝硬化（無并發癥）	內科治療	好轉	14000	12000	8000
10	肝硬化（有并發癥）	內科治療	好轉	15000	13000	9000
11	原發性肺結核	內科治療	好轉	12000	9000	6000
12	血型播散型肺結核	內科治療	好轉	12000	9000	6000
13	活動性肺結核（浸潤型）	內科治療	好轉	12000	9000	6000
14	活動性肺結核（慢纖空型）	內科治療	好轉	12000	9000	6000
15	結核性胸膜炎	內科治療	好轉	12000	9000	60000
16	阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征	內科治療	好轉	5500	5000	4500
17	房間隔缺損	手術治療	治愈	30000	25000		合并肺動脈高壓
		手術治療	治愈	25000	21000		無肺動脈高壓
		介入治療	治愈	22000	18000	/
18	室間隔缺損	手術治療	治愈	30000	25000	/	合并肺動脈高壓
		手術治療	治愈	25000	20000	/	無肺動脈高壓
		介入治療	治愈	26000	21000
19	肺動脈瓣狹窄	手術治療	治愈	25000	20000	/
19	肺動脈瓣狹窄	介入治療	治愈	14000	11000
20	動脈導管未閉	手術治療	治愈	18000	14000	/	無肺動脈高壓
		手術治療	治愈	30000	25000		伴心衰、二尖瓣反流
		介入治療	治愈	26000	21000
21	心臟單瓣膜置換	手術治療	治愈	29000	25000	/
22	心臟雙瓣膜置換	手術治療	治愈	31000	25000	/
23	冠狀動脈內支架置入術（國產）	手術治療	治愈	25000	20000	/	包含造影費及介入治療室費用；置放兩個以上支架的，另收實際材料費用。
24	冠狀動脈造影	造影術	治愈	3800	3300	/
25	陣發性室上性心動過速	射頻消融術	治愈	18000	15000	/
26	房速或房撲導管射頻消融術	射頻消融	治愈	25000	21000	/
27	冠狀動脈搭橋手術治療	手術治療	治愈	90000	80000	/
28	心臟疾病安裝永久性起搏器		治愈	12000	10000	/
29	病毒性心肌炎	內科治療	治愈	9000	7000	5000
30	下肢靜脈曲張（單側）	手術治療	治愈	5000	4500	4000
31	下肢靜脈曲張（雙側）	手術治療	治愈	6500	5500	4500
32	精索靜脈曲張	手術治療	治愈	3000	2700	2500
32	精索靜脈曲張	腹腔鏡手術	治愈	4800	4500	4000
33	食管下端靜脈曲張	手術治療	治愈	14000	11000	9000

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